各設問に対し、「はい」または「いいえ」を選択してください。
合計点が5点以上でニコチン依存症と判定されます。

1．自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか。

3．禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか。

3．禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがありましたか。

4．禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがありましたか。
・イライラ・眠気・神経質・胃のむかつき・落ち着かない・脈が遅い・集中しにくい・手のふるえ・ゆううつ・食欲または体重増加・頭痛

5．上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか。

6．重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか。

7．タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。

8．タバコのために自分に精神的問題※が起きていると分かっていても、吸うことがありましたか。

9．自分はタバコに依存していると感じることがありましたか。

10．タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか。

（注）禁煙や本数を減らした時に出現する離脱症状（いわゆる禁断症状）ではなく、喫煙することによって神経質になったり、不安や抑うつなどの症状が出現している状態。